ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΚΕΙΜΕΝΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ
ΤΟΥ ΔΙΕΝΕΡΓΗΣΑΝΤΟΣ ΤΗΝ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΡΑΕΡΙΟΥ
1. Είμαι ο κάτοχος της υπ' αριθ............................... ισχύουσας άδειας άσκησης ή αναγγελίας έναρξης επαγγέλματος του ν. 1575/1985 (Α’ 207) με ειδικότητα τεχνίτη συσκευών αερίων καυσίμων που εκδόθηκε στις ……………… από την Δ/νση Μεταφορών και Επικοινωνιών της Π.Ε................................................. και ο κατά νόμον υπεύθυνος τεχνίτης του συνεργείου (ασχολούμενο με την τοποθέτηση, επισκευή και συντήρηση συσκευών και εξαρτημάτων τροφοδοσίας και λειτουργίας κινητήρων αυτοκινήτων με υγραέριο και γενικότερα με αεριώδη υπό πίεση καύσιμα), το οποίο φέρει την υπ'
αρ. ....................ισχύουσα άδεια λειτουργίας, βάσει του π.δ. 78/88 (Α’ 34) και βρίσκεται στην οδό........................αριθ......., ΤΚ ………… Δήμου.......................................... , και
προέβην στη μετασκευή του υπ’ αρ. κυκλοφορίας …………………………. οχήματος και με αριθμό αναγνώρισης (αριθμό πλαισίου) ………………………………. με τη τοποθέτηση σε αυτό διάταξης τροφοδότησης με υγραέριο. Η εγκατάσταση των συσκευών και εξαρτημάτων για τη χρησιμοποίηση του υγραερίου ως καύσιμου για την κίνηση του πιο πάνω οχήματος πληροί τους όρους της υπ’ αρ......................................................................... υπουργικής απόφασης.
2. Η μετασκευή έγινε σύμφωνα με τους κανόνες της τεχνικής.
3. Η χρησιμοποίηση των εξαρτημάτων του συστήματος υγραεριοκίνησης έχει κοινοποιηθεί από τη Διεύθυνση Τεχνολογίας Οχημάτων του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών με τα δελτία κοινοποίησης.
4. O εξοπλισμός και τα λοιπά εξαρτήματα του συστήματος υγραερίου (LPG) αγοράστηκε
καινούργιος, είναι κατάλληλος για το συγκεκριμένο όχημα και δεν έχει τοποθετηθεί σε άλλο όχημα.
5. Το ως άνω όχημα φέρει:
α) Ηλεκτρονική μονάδα ελέγχου: Χώρα κατασκευής ή προέλευσης και επωνυμία
κατασκευαστή: ............................................................., αριθμός έγκρισης.............................. ,
αριθμός σειράς (serial number):……………………….
β) Βαλβίδα διακοπής 80% και ενδείκτη στάθμης: Χώρα κατασκευής ή προέλευσης και επωνυμία κατασκευαστή: ............................................................., αριθμός έγκρισης:......................
γ) Ανακουφιστική βαλβίδα πίεσης (βαλβίδα εκτόνωσης):.................................., αριθμός έγκρισης:.....................
δ) Βαλβίδα υπερροής και βαλβίδα αντεπιστροφής:.................................., αριθμός έγκρισης:......................
ε) Αεροστεγές περικάλυμμα:.................................., αριθμός έγκρισης:......................
στ) Εξαεριωτή ή υποβιβαστή πίεσης (πνεύμονας): ....................., αριθμός
έγκρισης:....................., αριθμός σειράς (serial number):……………………….
ζ) Τηλεχειριζόμενη βαλβίδα παροχής καυσίμου
με βαλβίδα υπερροής................................................. ,
αριθμός έγκρισης:......................
η) Πολλαπλή βαλβίδα.................................., αριθμός έγκρισης:......................
θ) Δεξαμενή: Χώρα κατασκευής ή προέλευσης............................, αριθμός
έγκρισης:....................., αριθμός σειράς (serial number):……………………… χωρητικότητα (σε λίτρα):.........................., ημερομηνία κατασκευής:.............................. και ημερομηνία λήξης (εφόσον
υφίσταται επί του πινακιδίου σήμανσης της δεξαμενής):……………..
ι) Βαλβίδα παροχής και διακοπής (ηλεκτροβαλβίδα)......................................, αριθμός έγκρισης:.............
ια) Άλλα εξαρτήματα ……………………………….
6. Ημερομηνία εγκατάστασης: …………………………….
7. Για την προμήθεια – εγκατάσταση εκδόθηκε(αν):
το υπ’ αριθμ. ………………………………την …………………………….
το υπ’ αριθμ. ………………………………την …………………………….
(αναφέρονται τα κατά περίπτωση εκδοθέντα νόμιμα παραστατικά πώλησης και εγκατάστασης συστήματος υγραεριοκίνησης, όπως απόδειξη ή τιμολόγιο αγοράς υλικών, απόδειξη ή τιμολόγιο παροχής υπηρεσιών κ.λπ.)
8. Ενημερώθηκε ο ενδιαφερόμενος ότι η δήλωση της μετασκευής πρέπει να γίνει έως και την (ημερομηνία αίτησης-δήλωσης στο ΚΤΕΟ).
Ο δηλών
.............................. (ημερομηνία)
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου