ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 6 Υ.Α. 291957 ΦΕΚ Β 5060 - 28/09/2022

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΚΕΙΜΕΝΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ

ΤΟΥ ΔΙΕΝΕΡΓΗΣΑΝΤΟΣ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΡΑΕΡΙΟΥ

(για τον Κανονισμό αρ. 67 της ΟΕΕ/ΗΕ)

1. Είμαι ο κάτοχος της υπ' αριθ................................ ισχύουσας άδειας άσκησης ή αναγγελίας έναρξης επαγγέλματος του ν. 1575/1985 (Α’ 207) με ειδικότητα τεχνίτη συσκευών αερίων καυσίμων που εκδόθηκε στις ……………… από την Δ/νση Μεταφορών και Επικοινωνιών της Π.Ε................................................. και ο κατά νόμον υπεύθυνος τεχνίτης του συνεργείου (ασχολούμενο με την τοποθέτηση, επισκευή και συντήρηση συσκευών και εξαρτημάτων τροφοδοσίας και λειτουργίας κινητήρων αυτοκινήτων με υγραέριο και γενικότερα με αεριώδη υπό πίεση καύσιμα), το οποίο φέρει την υπ' αριθμ.............................. ισχύουσα άδεια λειτουργίας, βάσει του π.δ. 78/88 (Α’ 34) και βρίσκεται στην οδό........................αριθ......., ΤΚ ……….., Δήμου........................................... και διενήργησα τον απαιτούμενο έλεγχο όλης της εγκατάστασης του συστήματος υγραερίου στο υπ’ αριθμ. κυκλοφορίας ………………………….όχημα, με αριθμό αναγνώρισης (αριθμό πλαισίου) και διαπίστωσα ότι βρίσκεται σε άριστη κατάσταση και ότι λειτουργεί καλώς και πληροί τους όρους της υπ’ αρ................................. υπουργικής απόφασης.

2. Κατά τον έλεγχο διαπίστωσα ότι το ως άνω όχημα φέρει:

α) Ηλεκτρονική μονάδα ελέγχου: Χώρα κατασκευής ή προέλευσης και επωνυμία
κατασκευαστή: ............................................................., αριθμός έγκρισης.............................. ,
αριθμός σειράς (serial number):……………………….

β) Βαλβίδα διακοπής 80% και ενδείκτη στάθμης: Χώρα κατασκευής ή προέλευσης και επωνυμία κατασκευαστή: ............................................................., αριθμός έγκρισης:.....................
γ) Ανακουφιστική βαλβίδα πίεσης (βαλβίδα εκτόνωσης):.................................., αριθμός έγκρισης:.....................
δ) Βαλβίδα υπερροής και βαλβίδα αντεπιστροφής:.................................., αριθμός έγκρισης:.....................
ε) Αεροστεγές περικάλυμμα:.................................., αριθμός έγκρισης:......................
στ) Εξαεριωτή ή υποβιβαστή πίεσης (πνεύμονας): ....................., αριθμός
έγκρισης:....................., αριθμός σειράς (serial number):……………………….

ζ) Τηλεχειριζόμενη βαλβίδα παροχής καυσίμου με βαλβίδα υπερροής................................................. , αριθμός έγκρισης:......................
η) Πολλαπλή βαλβίδα.................................., αριθμός έγκρισης:......................
θ) Δεξαμενή: Χώρα κατασκευής ή προέλευσης............................, αριθμός
έγκρισης:....................., αριθμός σειράς (serial number):……………………… χωρητικότητας (σε Συμπληρώνεται μόνο για ενάριθμο όχημα. Για ανάριθμο όχημα, αντί του αριθμού κυκλοφορίας, θα αναγράφεται το εργοστάσιο κατασκευής και ο εργοστασιακός τύπος αυτού.λίτρα):.........................., ημερομηνία κατασκευής:.............................. και ημερομηνία λήξης (εφόσον
υφίσταται επί του πινακιδίου σήμανσης της δεξαμενής):…………………..
ι) Βαλβίδα παροχής και διακοπής (ηλεκτροβαλβίδα)......................................, αριθμός έγκρισης: …………………...............
ια) Άλλα εξαρτήματα ……………………………….
3. Ημερομηνία διενέργειας ελέγχου: …………………………….
4. Για τον έλεγχο εκδόθηκε η/ το υπ’ αριθμ................................................ απόδειξη ή τιμολόγιο παροχής υπηρεσιών την …………………………….

Ο δηλών

.............................. (ημερομηνία)